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환자를 내 몸처럼 생각하는 안산 사랑의 병원




   의무기록 사본 발급 절차



제증명 창구 신청 신청서 작성 구비서류 확인 의무기록 사본발급 및 수납




   제증명 발급 절차



진료과 또는 원무과 각 창구
또는 제증명 창구 신청
신청서 작성 구비서류 확인 제증명 발급 및 수납




* 진단명이 기재된 진단서 및 소견서는 환자 본인만 신청이 가능합니다.
* 의료법 제17조 및 의료법 제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의 3의 제1항 및 제3항에 의거 서류발급시 필요한 구비서류입니다. 미지참시 서류발급이 불가합니다.
* 동의서 및 위임장은 의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식을 이용하여야 하며 ( 아래에서 다운로드 가능 ) , 도장 또는 지장 날인이 불가하오니 반드시 자필로 서명해야합니다.
   의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식이 아닌 동의서 및 위임장은 법적으로 효력이 없습니다.





   환자의 동의를 받을 수 있는 경우



신청인 연령 구비서류 비고
환자 본인 만 17세 이상 본인 신분증 또는 사본
( 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 )
만 14~16세
( 주민등록증 미발급자 )
학생증, 주민등록초본, 가족관계증명서, 여권 중 한가지
( 본인확인 필요 )
만 13세 이하 학생증, 주민등록초본, 가족관계증명서, 여권 중 한가지
( 본인확인 필요 )
환자 본인이 의사결정능력이 있을 경우 가능
의사결정능력이 없는 경우 법정대리인이 요청
( 하단 환자의 친족 - 만 13세 이하 참고 )
환자의 친족 만 17세 이상 본인 신분증 또는 사본
신청인 신분증 또는 사본
환자가 자필 서명한 동의서 ( 법정 양식 )
친족관계 증명서류 ( 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 )
가족관계증명서 ( 또는 등본 )은 발급 6개월 이내,
건강보험증은 확인 불가능

형제 자매 신청 시
친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출
만 14~16세
( 주민등록증 미발급자 )
신청인 신분증 또는 사본
환자가 자필 서명한 동의서 ( 법정 양식 )
친족관계 증명서류 ( 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 )
만 13세 이하 법정대리인 증명서류 ( 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 )
신청인 신분증 또는 사본
대리인 만 17세 이상 본인 신분증 또는 사본
신청인 신분증 또는 사본
환자가 자필 서명한 동의서 ( 법정 양식 )
환자가 자필 서명한 위임장 ( 법정 양식 )
만 14~16세
( 주민등록증 미발급자 )
신청인 신분증 또는 사본
환자가 자필 서명한 동의서 ( 법정 양식 )
환자가 자필 서명한 위임장 ( 법정 양식 )
만 13세 이하 법정대리인 신분증 또는 사본
법정대리인 증명서류 ( 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 )
신청인 신분증 또는 사본
환자가 자필 서명한 동의서 ( 법정 양식 )
환자가 자필 서명한 위임장 ( 법정 양식 )




   환자의 동의가 불가능한 경우



신청인 구비서류 비고
환자의 친족 신청인 신분증 또는 사본
친족관계 증명서류 ( 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 )
* 환자 동의 불가능 증빙서류 ( 비고란 참조 )
가족관계증명서 ( 또는 등본 )은 발급 6개월 이내,
건강보험증은 확인 불가능

형제 자매 신청 시
친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출

* 환자 동의 불가능 증빙서류
1) 환자가 사망한 경우 : 사망진단서, 제적등본 등
2) 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만
    중증의 질환/부상으로 자필서명이 불가한 경우 : 의사 진단서
3) 환자가 행방불명인 경우 : 주민등록등본, 법원 실종신고 결정문 사본 등
4) 환자가 의사무능력자인 경우 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본
    또는 정신과 전문의 진단서
친족의 법정대리인
또는 임의대리인
친족의 신분증 또는 사본
대리인 신분증 또는 사본
친족관계 증명서류 ( 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 )
친족의 법정대리인 증명서류 또는 친족과 대리인간의 사본발급 위임장
* 환자 동의 불가능 증빙서류 ( 비고란 참조 )




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